ÚZPLN zveřejnil závěrečnou zprávu o letu Smartwings na jeden motor. Kapitán ignoroval a porušil řadu povinností.
28.07.2020 - Česká republika
Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) minulý týden zveřejnil závěrečnou zprávu o letu Boeingu 737-800 na jeden motor z řeckého vzdušného prostoru až do Prahy.
Boeing 737-800 registrace OK-TVO společnosti Smartwings odstartoval 22. srpna 2019 v 9:27 místního času z letiště na ostrově Samos k letu TVS1125 do Prahy. Na palubě bylo celkem 170 cestujících. Posádka byla složena z kapitána v roli pilota monitorující let a prvního důstojníka v roli letícího pilota. Dále posádka sestávala z vedoucí kabiny a tří palubních průvodčích.
Trasa letu TVS1125 ze Samosu do Prahy. Hvězdou je vyznačeno místo vysazení motoru (Zdroj: Závěrečná zpráva o odborném zjišťování příčin vážného incidentu letounu Boeing B737-800, poznávací značky OK-TVO letu TVS1125 z LGSM do LKPR ze dne 22. srpna 2019)
Letoun vystoupal do letové hladiny FL360 a následně posádka o něco snížila výkon motoru. V 9:47, tedy 20 minut po startu, začaly klesat otáčky levého motoru a následovalo jeho vysazení. Letoun s jedním pracujícím motorem nebyl schopen udržet letovou hladinu FL360, a proto bylo nutné urychleně zahájit klesání do nižší hladiny.
Kapitán letadla však nebyl podle zprávy schopen navázat hned spojení s řízením letového provozu. To bylo způsobeno pravděpodobně použitím vlastního headsetu Bose. Letoun tak letěl další dvě minuty v hladině, přičemž rychlost letu klesla na 226 KIAS. „Domnívám se, že byl problém s jeho sluchátky, byla snížena funkčnost headsetu. Pokusů bylo učiněno několik – asi 4 nebo 5. Vzhledem k neustále se snižující rychlosti narůstala nervozita v kokpitu. K opoždění navázání spojení došlo zřejmě z tohoto důvodu," citovala zpráva ÚZPLN prvního důstojníka
Po navázání spojení nepoužil kapitán pilnostní signál PAN PAN, kterým by deklaroval naléhavý problém. Místo toho požádal o povolení klesání se zdůvodněním technického problému. "Nepředpokládal jsem, že by ATC bylo více nápomocno po vyhlášení PAN PAN v dané situaci." Cituje zpráva ÚZPLN vyjádření kapitána, který uvedl, že na frekvenci nerad informuje o konkrétním problému. Podle zprávy předpisy jasně definují povinnost posádky oznámit relevantně a správně okolnosti závady řízení letového provozu.
Smartwings - Boeing 737-800 (foto: Laurent Errera/Wikimedia Commons - CC BY-SA 2.0)
Během klesání do hladiny FL240 se rychlost letadla zvýšila na 310 KIAS, což vytvořilo podmínky pro opětovné nastartování motoru, jež se však nezdařilo. V 10:07 pak posádka ještě uskutečnila druhý neúspěšný pokus o nastartování motoru. Kapitán pak navrhl prvnímu důstojníkovi snížení otáček motoru se zdůvodněním „abychom pracující motor neutavili“.
"Mezi dvěma pokusy o opětovné spuštění motoru došlo k přechodu na Atheny ACC, kde jsem použil formulaci, že budu pokračovat do destinace Praha, aby bylo zřejmé že chci pokračovat po původní plánované trati, dokud nebude dostatek informací pro rozhodnutí o záložním letišti,“ uvedl kapitán ve vyjádření pro vyšetřovatele. Kapitán současně komunikoval s dispečinkem společnosti o záložním letišti, kterým byl poté stanoven Budapešť.
Podle zprávy kapitán vyloučil přistání v Soluni, v Bělehradu a z důvodu provozu i ve Vídni. Pokračování k letu na jeden motor až do Prahy kapitán popsal slovy „Moje rozhodnutí“. Kapitán zároveň potvrdil, že věděl, že příručka Boeingu jednoznačně odkazuje při letu na jeden motor provést přistání do jedné hodiny na nejbližším vhodném letišti.
Letoun tak z proletěl vzdušnými prostory Řecka, Severní Makedonie, Srbska, Maďarska a Rakouska, aniž by kapitán informoval řídící těchto států, že letoun letí na jeden motor. O této skutečnosti poprvé informoval až po vstupu do okrsku řízeným Prahou, kdy použil i pilnostní hlášení PAN PAN z důvodu plynulosti příletu a možnosti vektorování v prostoru zvýšeného letového provozu.
Vedle nevyhlášení PAN PAN a letu na jeden motor se ÚZPLN věnoval také množství paliva. Podle zprávy letoun natankoval v Praze i na zpáteční let, aby nemusel tankovat na Samosu, což vycházelo z politiky společnosti pro tankování. Podle zprávy v okamžiku vzletu ze Samosu měl letoun 9310 kg paliva, v čase přistání v Praze pak 2435 kg. Výpadek motoru a zejména let v nižší nadmořské výšce způsobily vyšší spotřebu paliva. Kapitán uvedl, že základní výpočet paliva provedl před Bělehradem. Tento výpočet však nezapsal do letového plánu. S prováděnými výpočty kapitán neseznámil prvního důstojníka, jen mu sdělil výsledek jako fakt, že letoun doletí. První důstojník rozhodnutí kapitána nerozporoval.
Vypočtená rezerva podle operačního letového plánu byla 2412 kg, letoun tedy měl při přistání jen 23 kg nad rezervou. Podle zprávy vzhledem k limitnímu rozdílu paliva 23 kg nemohl mít kapitán jistotu, že nezačne spotřebovávat palivo z rezervy. Kdyby prováděl výpočet paliva konzervativním způsobem, došel by k závěru, že musí provést přistání dříve než v Praze.
Zpráva dále konstatuje, že kapitán nemohl do rozhodovacího procesu zahrnout odlet na nejbližší náhradní letiště v Drážďanech, protože neexistují tabulky pro výpočet spotřeby pro stoupání s nepracujícím motorem. „Řetězením předchozích chybných rozhodnutí by tak v konečném důsledku vedlo k zahájení spotřeby poslední zásoby paliva 1083 kg Final Reserve, ještě před dosažením ALTN. V takovém případě by PIC musel deklarovat nouzi (MAY DAY), z důvodu zbytku paliva, aby zabezpečil letu pomoc od složek ATC – nejvyšší prioritu na přistání. Malý zbytek paliva na palubě a ztráta pohonné jednotky by vedl k dalšímu nárustu stresu v posádce a zvýšenému riziku vzniku možných chyb na přistání,“ konstatuje zpráva.
Zpráva ÚZPLN rovněž rozebírá rozpory v rozhodovacím procesu velitele letadla. Kapitán měl velké zkušenosti a znalosti s náletem cca 20900 hodin. Více jak 15 let zastával funkci letového ředitele Smartwings, schvaloval závazné provozní dokumenty, které se týkaly bezpečnosti, své zkušenosti předával dalším pilotům ve firmě. Z tohoto pohledu je podle zprávy těžko pochopitelné, že během jednoho letu ignoroval nebo porušil povinnosti vyplývající z několika předpisů. Zpráva konstatuje, že rozhodovací proces tak probíhal v rozporu se standardním rozhodování založeným na dodržování předpisů a bezpečnostních pravidel.
„Nebylo možno uspokojivě prokázat, jaký vliv měla kultura řízení společnosti na rozhodovací proces velitele letounu, který zastával současně funkci letového ředitele. Současně s tím nebylo možné uspokojivě dokázat, zda anebo jakým způsobem byl PIC ovlivněn během rozhodovacího procesu ekonomickými aspekty spojenými s opětovným uvedením letounu do provozu po poruše motoru na bázi společnosti,“ uvádí zpráva ÚZPLN. Podle vyšetřovatelů nelze racionálně dovodit z jakého důvodu došlo u kapitána k rozporu mezi dodržováním stanovených povinností při výkonu funkce velitele letounu a jeho rozhodnutím pokračovat v letu s jedním motorem až do Prahy.
Závěry ÚZPLN k činnosti kapitána během letu TVS1125
- použitím vlastního headsetu snížil čitelnost komunikace,
- nepostupoval v souladu s bezpečnostním doporučením TEM Safety Alert 2/2015 a neprovedl správně kontrolu nastavení vzletových otáček motorů na letišti kategorie C s limitní délkou RWY,
- ignoroval oprávněný požadavek F/O na urychlené snížení letové hladiny z důvodu klesající rychlosti letounu po vysazení pohonné jednotky, a ve výsledku tak zapříčinil gradování stresu v posádce,
- ignoroval bezpečnostní pravidla popsaná v letových provozních postupech v OM-A a OM-B provozovatele a popsané předpisem, vyžadující použití pilnostního signálu PAN PAN v případě vysazení pohonné jednotky v prostoru RVSM,
- neprovedením pilnostní komunikace PAN PAN po vysazení pohonné jednotky znemožnil složkám ATC efektivně řešit možný vznik konfliktního provozu ve vzdušném prostoru jejich odpovědnosti; při opožděném vyhlášení pilnostního signálu PAN PAN při vstupu do FIR LKAA nedodržel předpisový postup,
- neprovedl správně výpočty výkonnosti pro stanovení Long Range Cruise Altitude Capability – ENGINE INOP,
- zatajil složkám ATC jednotlivých států průletu pravou povahu závady, a to až po hranice FIR LKAA,
- prováděl postupy NNC neobvykle rychlým způsobem komunikace, a tím snížil F/O možnost efektivní křížové kontroly správnosti jejich provádění,
- neprováděl s F/O diskuzi o bezpečnostních aspektech vyplývajících z povahy situace, a tím neumožnil vytvořit v posádce reálnou a společnou strategii pro bezpečné dokončení letu,
- nepostupoval dle zásad CRM, aby efektivně řešil technické a netechnické problémy,
- oznamoval F/O svá vlastní rozhodnutí s vysokým velitelským gradientem jako fakt,
- nedokončil příslušný postup NNC QRH bodem 10 Plan to land at the nearest suitable airport, přestože byl opakovaně F/O naveden na příslušný postup NNC QRH, kde je tato instrukce uvedena,
- informoval složky ACC Athény o schopnosti pokračovat v jednomotorovém letu až do destinace LKPR, kterou současně prohlásil za vhodné letiště, přestože v čase tohoto prohlášení věděl, že nemá dostatek paliva k jeho dosažení,
- vytvořil si vlastní konstrukci pro dokončení letu, kterou zmínil ve výpovědi, cituji: "alternativním letištěm pro zvolené náhradní letiště Praha bude letiště Budapešť",
- byly provedeny pouze 3 zápisy o aktuálním stavu paliva,
- neprovedl metodickým způsobem relevantní konzervativní výpočet zbytku paliva na LKPR dle Performance Inflight – Engine Inoperative QRH,
- rozhodnutím pokračovat na letiště Praha způsobil, že v čase přistání měl letoun na palubě 2 435 kg, přičemž FMS RES Fuel byla 2 412 kg. Do tohoto chybného rozhodnutí se promítla absence bezpečnostní strategie respektující provozní a bezpečnostní aspekty, kterou měl diskutovat s F/O. Součástí bezpečnostní strategie mělo být zhodnocení limitního zůstatku paliva. Množství paliva 2 435 kg v čase přistání bylo větší o 23 kg nad 2 412 kg FMS RES pro obě pracující pohonné jednotky,
- neinformoval cestující o skutečné povaze závady ani o přijetí plánu přistát na nejbližším vhodném letišti z důvodu jejich bezpečnosti,
- uvedl v rozporu s výpovědí SCC, že SCC informovala letovou posádku o provedení vizuální kontroly stavu vysazené pohonné jednotky,
- nevydal pokyny k zabezpečení CVR stanovené předpisem,
- neprovedl relevantní zápis do deníku Defect LogBook.
Zdroj: Závěrečná zpráva o odborném zjišťování příčin vážného incidentu letounu Boeing B737-800, poznávací značky OK-TVO letu TVS1125 z LGSM do LKPR ze dne 22. srpna 2019
Bezpečnostní doporučení ÚZPLN
- ÚZPLN doporučuje společnosti Smartwings, a.s. na základě provedení letu a přetrvávajícího přesvědčení PIC, že jeho výsledný rozhodovací proces byl proveden správně, provést u PIC psychologické vyšetření v ÚLZ.
- ÚZPLN doporučuje ÚCL kontrolu souladu postupů uvedených v OM letecké společnosti Smartwings, a.s. s FCTM výrobce Boeing.
- ÚZPLN doporučuje prověření/úpravu postupů technického oddělení společnosti Smartwings, a.s. při odstraňování zapsaných závad tak, aby byla odstraněna příčina a nikoli pouze projev závady (v tomto případě kantaminace systému za palivovým čerpadlem).
Zdroj: Závěrečná zpráva o odborném zjišťování příčin vážného incidentu letounu Boeing B737-800, poznávací značky OK-TVO letu TVS1125 z LGSM do LKPR ze dne 22. srpna 2019
